Læge Ulrik Dige (www.ulrikdige.dk) Fælhøjvej 5, Jebjerg, 7870 Roslev Tlf 6224 3910 12-03-2005 Information om brystscreening Ulrik Dige * Hvorfor Folketinget besluttede i 1999, at alle danske kvinder mellem 50-69 år bør tilbydes brystscreening hvert andet år. Indtil videre er det kun gennemført i Hovedstadsområdet (H:S) samt Vestsjællands og Fyns Amt og senest i Bornholms Regionskommune. Fra Kræftens Bekæmpelse kan du rekvirere en folder om emnet: "Information om screening" eller finde oplysningerne på foreningens hjemmeside "www.cancer.dk". Foreningen giver dig en god beskrivelse af baggrunden for denne helbredskontrol, og hvordan den udføres, men i omtalen af indsatsens nytteværdi er der endnu ikke taget højde for de mest afgørende indvendinger. Der mangler i det hele taget en opdateret og nuanceret information til den danske målgruppe (1). Da jeg som læge har et fagligt medansvar for problematikken omkring brystkræft, vil jeg prøve at afhjælpe dette demokratiske underskud. Hvis du ikke har tid til min ret lange og faglige beskrivelse, kan du hoppe frem til "sammenfatningen" på side 3. * Gevinsten Beslutningen om at tilbyde brystscreening hviler på en række studier, der har konkluderet, at en screening med mammografi i aldersgruppen 50-69 år kan nedsætte dødeligheden af brystkræft med mindst 25 % for denne målgruppe. Det sidste studie i rækken har fokuseret på de københavnske kvinder (2). Alle disse studier er tvivlsomme. Det vil jeg belyse og underbygge senere, men i det følgende vil jeg tage udgangspunkt i den påståede gevinst og oversætte den til den enkelte kvindes perspektiv. Statistikken viser, at ca. 10 % af alle kvinder på et eller andet tidspunkt i deres liv får stillet diagnosen brystkræft, og omkring halvdelen dør af sygdommen. Dødeligheden på landsplan er således ca. 5 %. En gevinst på 25 % oversættes så til en forventet nedsættelse af dødeligheden fra 5 til ca. 4 %, hvis der indføres landsdækkende screening. Det er dog under alle omstændigheder en overdrivelse, fordi brystkræft jo også kan opstå enten før eller efter den planlagte screeningsperiode (50-69 år), og det sker i over halvdelen af de registrerede tilfælde, som altså ikke kan påvirkes af indsatsen. Den samlede gevinst kan således højst blive ca. 0,5 %. - For den enkelte kvinde betyder det, at screeningen måske kan øge hendes chance for ikke at dø af brystkræft fra 95 % til 95,5 %. Samtidigt må vi imidlertid konstatere, at der aldrig i studierne er påvist en nedsættelse af det totale antal dødsfald i en screenet population. Færre dødsfald af brystkræft kan derfor ikke uden videre oversættes til, at screeningen "sparer liv". Og nu er vi så nået frem til et par centrale indvendinger mod indsatsen! * Overdiagnostik For ca. 5 år siden granskede "Det Nordiske Cochrane Center" på Rigshospitalet alle de udførte mammografi-studier og konkluderede, at den faktiske gevinst er tvivlsom. Til gengæld kunne der dokumenteres en række skadevirkninger, hvor overdiagnostik og overbehandling er det største og mest fortiede problem (3). Denne konklusion har i høj grad genoplivet den faglige debat. Og for et par måneder siden har en norsk forskergruppe yderligere understøttet disse indvendinger (4). Problemet er, at brystscreening desværre medfører en helt uundgåelig overdiagnostik, der faktisk vokser i takt med en mere fintfølende screeningsteknik. Denne overdiagnostik handler om, at indsatsen afslører en hel del små kræftknuder, der ikke ville udvikle sig til en klinisk sygdom i kvindens liv. Der afsløres desuden et stort antal såkaldte forstadier, "CIS", som også er et problem, men det jeg omtaler her er ufarlige ("non-fatale") kræftknuder, der i mikroskopet er en udviklet kræftknude. Og med dagens kundskaber kan vi ikke med rimelig sikkerhed skelne dem fra de livstruende. I de to omtalte studier (3+4) er overdiagnostikken af ufarlige kræftknuder beregnet til et sted mellem 30 og 50 %. Screeningen medfører altså en tilsvarende stigning i det antal kvinder, der behandles for brystkræft. Det drejer sig mest om små knuder, og i de fleste af disse tilfælde slipper kvinden med en brystbevarende operation, men den efterfølges af en serie strålebehandlinger, som kan give skader på længere sigt. Overbehandlingen kan derfor risikere at forkorte livet for en del af disse mange kvinder, som ellers var helt raske i normal livsmening. Når der samlet set ikke kan påvises en livsforlængelse ved brystscreening, kan det bl.a. skyldes, at den evt. gevinst ophæves af den slags dødsfald blandt de overbehandlede! De nævnte forskere fra Norge har peget på flere forhold, der tyder på, at de ufarlige knuder åbenbart heler op af sig selv. Der er dog behov for yderligere forskning, både for at kunne underbygge denne udfordrende forklaring, og for at præcisere det antal kvinder, der overbehandles. Men indtil videre må den samlede nytteværdi af screeningen absolut betvivles, og overbehandlingen er - uanset størrelsen - et fundamentalt etisk problem, der ikke kan løses ved fortielse. * Andre ulemper Der kan nævnes en række andre ulemper, som er helt velkendte og har mindre betydning. Dem kan du læse om på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside, hvor beskrivelsen er nogenlunde korrekt. For at give en rimelig information, burde hjemmesiden naturligvis suppleres med en diskussion af det afgørende problem med overdiagnostik og overbehandling - kun det mindre dilemma med forstadier (CIS) er omtalt under rubrikken "overdiagnostik". Desuden burde det vel nævnes, at risikoen for at genindkaldes til en nærmere undersøgelse, hvis du deltager i screeningen, er beregnet til 49 %! efter 10 runder, som jo er det planlagte antal for en kvinde på 50 år (det oplyses kun at risikoen er højst 5 % efter en enkelt screening). * Psykologiske aspekter Mere overordnet vil jeg påpege, at helbredskontroller også har vidtrækkende psykologiske konsekvenser, der ikke kun handler om overdiagnostik og "falsk positive" prøver, men også om tab af autonomi, når ansvaret for vores helbred må overlades til eksperterne. Indsatsen kan muligvis forlænge enkelte kvinders liv, men hvis den ikke har en samlet gevinst, må det betyde, at den til gengæld skader andre, og så burde den jo ikke indføres. Problemet med disse tilbud og invitationer er nemlig, at "bordet fanger" - hvis du ikke deltager og siden får konstateret brystkræft med livsfarlig spredning, er der nærliggende risiko for, at både din læge og dine pårørende signalerer, at det er din egen skyld. Det vil være en helt urimelig belastning, som man næppe skal risikere at udsætte sig selv for, og så er det nok bedst at deltage i programmet, selvom det efter alt at dømme gør mere skade end gavn i samfundsperspektiv. Sammenfatning " Tilbudet om brystscreening vil altså i bedste fald betyde, at en kvindes chance for ikke at dø af brystkræft kan forøges fra 95 % til ca. 95,5 %. " Desværre har screeningen også en hel del skadevirkninger. Den mest betydelige er, at et stort antal af de små kræftknuder og forstadier, der afsløres, er helt ufarlige, fordi de aldrig ville give symptomer. Lægevidenskaben kan ikke skelne dem fra de farlige knuder. De behandles derfor som kræft med operation, der desuden suppleres med strålebehandling, hvis operationen er brystbevarende. " Denne uundgåelige overbehandling kan give fysiske skader på længere sigt, og det er endnu et helt åbent spørgsmål, om screeningen faktisk har en "nettogevinst" i form af ekstra leveår for "målgruppen" som helhed. " Efter alt at dømme kan screeningen altså være til gavn for en del kvinder, mens den til gengæld skader mange andre, og er uden væsentlig betydning for de fleste. Om du vil sige ja eller nej til et sådant tilbud, kan hverken jeg eller andre fortælle dig, for ingen ved, hvilken "gruppe" du tilhører. Dit valg må altså afhænge af din livsindstilling og intuition. Min ambition er kun at give dig en faglig støtte til dine egne overvejelser. * Litteratur 1. Gøtzsche PC, Juhl Jørgensen K, Hartling O, Nielsen M: Mammografiscreening - igen: Svar. Ugeskr læger 2005; 167/7: 783-4. 2. Olsen AH, Njor SH, Vejborg I, Schwartz W, et al: Breast cancer mortality in Copenhagen after introduction of mammography screening: cohort study BMJ; 13-01-2005 (online). 3. Olsen O, Gøtzsche PC: Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Lancet 2001; 358: 1340-2. 4. Zahl P-H, Strand BH, Mæhlen J: Breast cancer incidence in Norway and Sweden during introduction of nation-wide screening; prospective cohort study. BMJ 2004; 328: 921-4.