2018
Startside



Videoer på YouTube

Portræt på DK4 med 3 patienthistorier

Kræft - de forbudte kure


Protektor for kræftforeningen Tidslerne Ghita Nørby
| Behandling - konventionel
Antiøstrogen behandling
Helle Wödike

Vi skal have bedre efterbehandling af brystkræft

Antiøstrogen behandling bør tilpasses den enkelte patient.


Til trods for det vigtige arbejde, der udføres hele tiden for at forbedre kræftpatienters vilkår, er der desværre stadig et alvorligt hængeparti i den medicinske efterbehandling af brystkræft, som kvinderne betaler en unødvendig høj pris for. Med øget opmærksomhed og velvilje på rette sted er der nemlig en simpel og effektiv løsning på problemet, som ikke koster en krone.

Jeg husker stadig den dag i 2011, da mammografi og ultralyd blev fulgt af ordene:
”Ja, den er god nok – det er jeg 99 procent sikker på”. En noget brutal melding, som kom lidt bag på mig. Jeg var 66 år. Jeg vidste jo godt, hvad han mente, men det føltes lidt, som om han havde vundet i lotteriet. Og egentlig kunne jeg godt forstå ham, fordi ethvert positivt fund brød monotonien og bekræftede scanningens værdi. Men det behøvede ikke lige at være mig, der skulle lægge krop til. Han var dog så sikker i sin sag, at han tilføjede: ”Fra nu af vil dit liv være ændret”. Og han fik da også ret. Når man får en kræftdiagnose, bliver benene med et slag skudt væk under én. Døden rykker pludselig tættere på, og man tvinges til at gentænke hele sin eksistens og forberede sig på det, der kommer.

Egne erfaringer – den medicinske efterbehandling med Letrozol
Den dag ligger snart seks år tilbage, og jeg er mange erfaringer rigere nu. Med en god familie i ryggen besluttede jeg hurtigt, at det bare skulle klares så smertefrit som muligt, for alle parter. Lettere sagt end gjort måske, men jeg har på mange måder været utroligt heldig undervejs. En hurtig og vellykket operation og et fem ugers strålingsforløb i luksusudgave, med åndedrætsstyring til beskyttelse af hjertet. Oven i købet placeret sent på dagen, så jeg kunne køre indenom på vej hjem fra arbejde, og med sidste strålingsdag den 8. marts 2011, på kvindernes kampdag. Lutter velvilje og imødekommenhed fra alle sider, så alt tegnede lyst og lovende efter omstændighederne.

Men så kommer vi til den medicinske efterbehandling, som sættes i værk for at hindre tilbagefald af sygdommen. Min type brystcancer var den mest gængse, som stimuleres af østrogen, så behandlingen bestod i at sænke niveauet af østrogen i kroppen. På det felt har danske forskere været helt i front og aktivt medvirkende til at frembringe lægemidler af den type. Her indtager Letrozol en særstilling som et fremragende og meget potent middel, som er blevet standardbehandling her i landet.

Det vidste jeg ikke noget om, da jeg kom til den første samtale i det onkologiske ambulatorium. Jeg lyttede også lidt undrende til onkologens forsikring om, at der fandtes smertestillende midler til lindring, hvis jeg nu skulle få bivirkninger af medicinen. Jeg havde nemlig ingen planer om at få bivirkninger, ikke tale om. Nu var alting gået så godt, og i øvrigt var jeg i besiddelse af en velfungerende og robust krop, lige bortset fra mødet med brystcanceren, som selvfølgelig skulle bydes trods efter bedste evne.

Så jeg startede fem års behandling med Letrozol fuld af optimisme, men jeg skulle snart blive meget klogere.
Efter syv måneder måtte jeg give op overfor tiltagende bivirkninger i form af ledsmerter, muskelsvækkelse, springfingre, generelt bevægelsesbesvær med videre. De fastlåste springfingre blev henvist til en rheumatolog, som John Cleese ville have elsket som model for sine sketches. Med uforrettet sag blev jeg sendt videre til en kompetent håndkirurg, som fiksede den ene tommel – knivtid 11 minutter – og reddede den anden med en velrettet hormonindsprøjtning. Men så var der jo resten af kroppen. Den fik en smule lindring hos en fysioterapeut, men langtfra nok til en tålelig tilværelse. Og smertestillende midler virkede slet ikke.

En øjenåbner
Med en baggrund indenfor forskning i lægemidler gik jeg derfor i gang med at undersøge Letrozol nærmere. Ikke tilfældige opslag på nettet, men en grundig gennemgang af den medicinske litteratur, som gav indsigt i Letrozols historie. Det var mildt sagt noget af en øjenåbner. Det viste sig, at behandlingsdosis var fastsat højst utraditionelt ud fra data på en lille og uensartet patientgruppe med metastaser og fremskreden sygdom, som på ingen måde repræsenterede den store gruppe af brystkræftpatienter. Den valgte dosis lå mindst ti gange højere end den dosis, som var nødvendig for at bringe niveauet af østrogen helt i bund. Og det var jo det, der var det primære formål med behandlingen. Den store gruppe af nyligt diagnosticerede cancerpatienter blev aldrig inddraget i dosisforsøg, som ville have krævet et meget længere tidsforløb til afklaring. Letrozol blev godkendt til behandling i 1997, så man kunne have valgt efterfølgende at råde bod på undladelsen og foretage mere detaljerede dosisforsøg, men det er aldrig sket. Det havde med stor sandsynlighed ført til valg af en lavere dosis til gavn for de mange patienter.

For mig er der ingen tvivl om, at dosis af Letrozol i sikkerhedens navn er sat alt for højt i kampens hede, hvor tidspresset har været stort og konkurrencen hård om udvikling af den type lægemidler, som repræsenterer et enormt marked på verdensbasis. Det er i den grad beklageligt, at så afgørende et punkt som fastlæggelse af dosis er blevet hastet igennem på så usikkert et grundlag. Og med store konsekvenser for patienterne i form af invaliderende bivirkninger.

Nedtrapning af dosis
Således rustet gik jeg i gang med på eget ansvar at nedsætte dosis af Letrozol, som kun fremstilles i små udelelige tabletter på 2,5 mg, for nu at føje spot til skade. En lang halveringstid gjorde det dog muligt at nedtrappe til et stabilt niveau med en dosering to-tre gange om ugen svarende til en daglig dosis på 0,7-1,1 mg. Det fik en helt afgørende betydning for mig. En del bivirkninger forsvandt hurtigt, mens egentlige skader tog noget tid at reparere. Så kuren virkede altså efter hensigten, også med hensyn til niveauet af østrogen, som fortsat var i bund. En oplagt og simpel løsning, der lå lige til højrebenet, og stadig med sikkerheden i behold, efter alt at dømme. Havde jeg dog bare gjort det noget før, men jeg vidste jo ikke bedre.

Forsøg på dialog
Da jeg nu havde sparet mig selv for fem år i elendighed på fuld dosis Letrozol, var det på sin plads at sprede de gode nyheder, i den faglige kreds i første omgang. Men her gjorde jeg regning uden vært. Min første henvendelse i form af et læserbrev til patientforeningen Dansk Brystkræft Organisation’s medlemsblad blev imødegået i samme nummer af en onkolog, som uden diskussion advarede imod at eksperimentere med dosis og ligefrem kaldte det gambling. Så var den lagt stendød. Hvis andre lægemidler ikke kunne sættes i stedet, var det bedre helt at indstille behandlingen – ja, sådan var meldingen. Denne ‘alt eller intet’-holdning er helt ude af trit med andre behandlingsområder, som rutinemæssigt tilbyder forskellige doser for at tage højde for patienternes forskellighed i højde, drøjde og omsætning – også indenfor andre livstruende sygdomme.

Næste træk var henvendt direkte til behandlerne med et debatindlæg i Ugeskrift for Læger i 2015. Det blev en lang sommer med venten på respons fra maj til den endelige publikation i september, hvor redaktionen i flere omgange ihærdigt forsøgte at indhente kommentarer fra onkologer indenfor området. Det lykkedes ikke. Hvorfor mon? Hvis man mente, at jeg var helt på vildspor, havde det været en smal sag at argumentere imod det og få sagen lukket. Tavsheden var for mig en indikation på en meget øm tå, som ingen havde lyst til at træde på. Det er nemlig sådan, at omkring 30 procent af patienterne er ramt af så alvorlige bivirkninger, at de er ved at give op og ofte må bevilges længere pauser i behandlingen, som for nogle patienter bliver permanent. Man må derfor undres over, at disciplinen er så stærk, at ingen onkologer føler trang til at stå frem. Især fordi såvel patienter som behandlere i realiteten er blevet gidsler i dette spil med den nuværende rigide behandling.

En dialog føres som bekendt bedst mellem flere parter, men det kniber det gevaldigt med i denne sag. Igennem nogen tid har jeg været på en slags tålt høring per mail med nøglepersoner i Danish Breast Cancer Cooperative Group (DBCG). Altså rigtige mennesker og ikke en anonym gruppe. De var i sin tid involveret i de kliniske forsøg med Letrozol, og de er løbende ansvarlige for at udstikke retningslinjer for den medicinske behandling indenfor brystkræft. Så her er vi helt inde ved kernen, både historisk og fremadrettet, med mulighed for handling. Jeg tilbød at møde op i faglig sammenhæng og give et foredrag eller optræde som vidne eller hvad som helst, der måtte fremme sagen. Men jeg blev blot mødt med tavshed, måske fordi sagen var mere end velkendt i de kredse, som med et enkelt slip i denne énvejskommunikation kom til at indrømme, at den medicinske behandling er ‘et alvorligt og betydende problem’. Så var det måske på tide at gøre op med praksis og revurdere doseringen, til gavn for både patienter og behandlere.

Patientkontakter
Via praktiserende læger og andre, der læser Ugeskrift for Læger, er jeg blevet kontaktet af patienter over hele landet, som stort set fortæller den samme historie om behandlere, som har svært ved for alvor at anerkende patienternes klager over invaliderende bivirkninger. I den situation føler patienten sig meget alene og udsat, mens situationen efterhånden må være ren rutine for onkologen. På forespørgsler om nedsat dosering er standardsvaret, at 2,5 mg Letrozol er den virksomme dosis, og at det ikke er bevist, at lavere doser har den ønskede effekt. Nej, det er da klart, når ingen patienter får opbakning til at afprøve det, men i stedet ofte ender med at blive henvist til ophør af den medicinske behandling.

Vi går jo alle i en vis forstand omkring som tikkende bomber, da cancer i nogen grad er et udtryk for opsamlet biologisk støj. Et menneskeligt vilkår, vi alle må leve med, og bomben tikker nok lidt højere for folk med en cancerdiagnose i bagagen, men der er ingen grund til, at de også skal påtage sig rollen som tiggende. Nogle få patienter beretter, at de allernådigst har fået lov til at nedsætte dosis, men først efter mellemkomst af en læge i omgangskredsen. Det er en uholdbar situation.

Behandlingseffekt
Efter mange års cancerbehandling er der opsamlet data på så mange patienter, at det er muligt statistisk at forudsige effekten af de enkelte elementer
i behandlingen via programmer som Predict. Her kan man få et fingerpeg om betydningen af den antiøstrogene behandling, som for en del patienter er marginal med hensyn til gevinst, som skal holdes op imod ulemperne, en simpel cost/benefit vurdering. Det er samtidig et vink til patienter med en mere fremskreden sygdom eller en ringere prognose om alvoren i at fortsætte med behandlingen. Ud fra kontakter med mange patienter er det mit indtryk, at de stort set skæres over én kam og får at vide, at den antiøstrogene behandling er meget afgørende for det videre forløb. Det sker på et tidligt tidspunkt i sygdommen, hvor patienten har mange tanker om døden og fremtiden og derfor er meget påvirkelig. Hvis det så senere viser sig, at behandlingen er forbundet med alvorlige bivirkninger, er det erfaringsmæssigt vanskeligt for patienterne at acceptere ‘alt-eller-intet’-modellen, som opfattes som pest eller kolera. Den salomoniske løsning er derfor at behandle videre med reduceret dosis, også fordi det efter alt at dømme vil være en både effektiv og risikofri vej.

Et andet og mere generelt problem er resistens overfor Letrozol og anden antiøstrogenbehandling. Trods hektisk aktivitet på området er det endnu ikke muligt at udpege de patienter, der ikke har gavn af behandlingen, så de kan i værste fald risikere en smertefuld behandling uden nogen effekt. En situation, hvor en reduceret behandlingsdosis er endnu mere påkrævet.

Appel til DBCG
Brystkræft er en regulær folkesygdom i Danmark, hvor mere end hver tiende kvinde rammes. De fleste skal igennem en antiøstrogenbehandling i mindst fem år, sommetider ti, med alvorlige bivirkninger for omkring 30 procent. Bag de tal gemmer sig mange lidelser og massive tab af arbejdsevne og livskvalitet, som i sig selv er afgørende for det videre forløb. Heldigvis er der opmuntrende fremskridt både indenfor kirurgi og strålebehandling, med fremsynede behandlinger som sigter imod at skåne patienterne mest muligt, og på et sikkert grundlag. Også indenfor kemoterapi er der skærpet fokus på optimering, med omfattende genetiske undersøgelser, som kan udpege de patienter, der kun har meget begrænset udbytte af en sådan behandling, og dermed kan skånes for en unødvendig belastning.

Et samlet behandlingsforløb indenfor brystkræft kan være en hård omgang, med en tidlig akut og ofte voldsom fase, efterfulgt af den årelange medicinske behandling med mere vedvarende kvaler. Det er denne efterbehandling, der trænger til et kritisk eftersyn og en opdatering i forhold til status på bivirkninger. Da Letrozol i sin tid blev videnskabeligt præsenteret fra dansk hold på internationale konferencer, blev det modtaget med begejstring og klapsalver. I medicinalbranchen jubler man altid over højpotente lægemidler, som giver mulighed for behandling i lave doser med et minimum af bivirkninger. Denne enestående chance blev forpasset for Letrozol med valget af den ’sikre’ høje dosis i en lille udelelig tablet, som stadig fastlåser kvinder verden over i en utålelig situation. Oven på laurbærrene er det for længst blevet tid til at samle regningen op. Når virkeligheden overhaler de oprindelige forventninger, må hovedaktørerne tage forpligtelsen på sig. Så bolden ligger hos DBCG, som opfordres til at løsne grebet og udstede nye retningslinjer for behandlig med Letrozol, der tillader onkologer at nedsætte dosis efter behov for de hårdest ramte patienter, fremfor at indstille behandlingen. Der er alt at vinde, og når de patienter så følges i de næste 10-15 år, er der måske skabt basis for at nedsætte dosis generelt. Og så er der grund til fornyet jubel verden over.

Artiklen er næstsidste version, og forfatterens foretrukne, af en kronik bragt i Politiken 16. februar 2017.

En patient (navnet er redaktionen bekendt) i 40’erne udtaler:
"Jeg fik Letrozol i 6 måneder - så virkede de ikke mere. I den tid var mine led helt smadrede. Jeg kunne næsten ikke komme ud af en personbil, og når jeg rejste mig fra en stol, gik jeg i starten foroverbøjet som dronning Ingrid. Forskellen var bare, at jeg ikke havde osteoporose. Min krop var som en 90-årig".

Helle Wöldike,
molekylær biolog, cand.scient. med mange års erfaring indenfor forskning i lægemidler
hellewoeldike@gmail.com







Til sidens top


SØG PÅ TIDSLERNE.DK
Søg blandt mere end 228 artikler


Deltag via Facebook

Læs tidligere blade